Un caso complesso di patologia della vena grande safena

Si va a tracciare passo a passo come affrontare un caso di vena safena critico, con una tecnologia ormai consolidata ma in continua evoluzione.

Anamnesi

Nel 2008 si presenta in visita un paziente di sesso maschile di 74 anni, obeso (indice di massa corporea 34), iperteso e diabetico in terapia orale, pensionato. La patologia flebologica è a carico della vena grande safena sinistra e si presenta clinicamente con modeste varici di coscia e gamba, senza precedenti di varicoflebite (all’anamnesi non precedenti di trombosi venosa profonda).

L’arto sinistro è edematoso, con segno della fovea e diametro della caviglia sinistra maggiore della destra di 2,5 cm, ed è modicamente sintomatico. Al terzo medio-inferiore di gamba, in sede mediale, si evidenzia ampia zona di dermite ocra (diametro massimo di 13 cm), con al centro una zona più piccola di ipodermite (diametro massimo di 4 cm). Nella zona di ipodermite si rilevano due cicatrici esiti di ulcere venose cicatrizzate. La classificazione clinica C della CEAP è quindi C2, 3, 4a ,4b, 5. Il punteggio del VCSS (Venous Clinical Severity Score) è 9. Il paziente non utilizza compressione elastica e non pratica attività fisica regolare con le gambe, anche se è attivo e si muove senza difficoltà. All’ecocolordoppler venoso, la vena grande safena sinistra è incompetente alla giunzione e sul tronco fino al terzo medio di gamba (sede dell’ipodermite), con reflusso evocabile sia con manovra di compressione/rilasciamento sia con quella di Valsalva. La giunzione safeno-femorale è dilatata (Figura 1), con un calibro massimo di 26 mm. Il calibro medio del tronco safenico è di 10 mm, con presenza di 5 dilatazioni a rosario fino al terzo superiore di gamba, con calibro massimo di 22 mm. Due delle dilatazioni alla coscia sono palpabili. È rilevabile reflusso sulla vena femorale, mentre la vena poplitea è competente.

Figura 1

Intervento

Previa valutazione anestesiologica, è stato programmato un intervento ambulatoriale di laser endovenoso della vena grande safena sinistra.

L’intervento è stato eseguito utilizzando un laser a diodi 1470 nm (Ceralas -Biolitec, Germania) e una fibra ottica a emissione radiale con un solo anello di emissione (Biolitec-Germania). È stata praticata profilassi antibiotica (il paziente è obeso, diabetico, con precedenti di ulcera) e antitrombotica (il paziente ha 74 anni ed è obeso).

La fibra ottica è stata introdotta nella safena con puntura ecoguidata, al terzo medio di gamba, al limite superiore dell’ipodermite. La punta della fibra ottica è stata posizionata a 2 cm dalla giunzione safeno-femorale, caudalmente all’origine della vena epigastica superficiale. L’intervento è stato eseguito in anestesia tumescente, con paziente sveglio. Il laser è stato utilizzato in modalità continua, a una potenza di 6 watt. Sono stati erogati 325 joule/cm nei primi 5 cm dalla giunzione e 121 joule/cm sul tronco safenico. Durante la retrazione della fibra si sono verificati vari episodi di “incollamento” della fibra stessa e la punta della fibra è risultata carbonizzata, quando è stata estratta dalla safena.

Al controllo ecocolordoppler intraoperatorio, il tronco è risultato occluso; alla giunzione residuava un moncone di circa 2 cm, competente, “lavato” dal flusso dell’epigastrica, senza segni di trombosi venosa giunzionale (EHIT). Sono state eseguite 4 flebectomie (2 di coscia e 2 di gamba). Il paziente è stato dimesso tre ore dopo la fine dell’intervento, senza alcun problema particolare. I controlli post-operatori a 2 e 7 giorni hanno confermato i dati dell’ecocolordoppler intraoperatorio (moncone giunzionale competente e tronco safenico occluso) (Figure 2, 3, 4). Il paziente ha eseguito due ulteriori controlli a 4 e 13 mesi dall’intervento che hanno riconfermato l’occlusione del tronco trattato e la competenza del moncone giunzionale.

Figura 2-3-4

02_2_Fig2-3-4

Follow-up

Nell’ambito di un programma di follow-up a lungo termine, nel 2018 il paziente è stato richiamato per una rivalutazione clinica ed ecocolordoppler a 10 anni dall’intervento. Il paziente ha attualmente 84 anni; è ulteriormente aumentato di peso (indice di massa corporea 36) e continua a essere attivo. Dopo i primi 2 mesi dopo l’intervento non ha più utilizzato elastocompressione e, dopo il controllo a 13 mesi dall’intervento, non ha eseguito ulteriori controlli. Dal punto di vista clinico il risultato del trattamento è ottimo. Il paziente riferisce di essere asintomatico; non ha avuto nessuna complicazione (in particolare recidive dell’ulcera); non presenta edema alla gamba sinistra; riferisce che la zona di dermite ocra si è ridotta di più della metà; non vi sono segni di ipodermite né di recidiva di varici (salvo presenza di varici reticolari e teleangectasie). La classificazione C della CEAP è quindi C1, C4a, C5 e il punteggio VCSS è 2. Richiesto di esprimere un giudizio sull’intervento, il paziente ha dato un punteggio di 10, su una scala da 1 a 10. All’ecocolordoppler venoso: il moncone giunzionale è corto, competente con manovra di compressione/rilasciamento e refluente sotto Valsalva, con reflusso a bassa intensità (Figure 5, 6). Il tronco safenico presenta una modesta ricanalizzazione lungo tutto il suo decorso, con reflusso solo sotto Valsalva e calibro residuo massimo inferiore a 3 mm. (Figure 7, 8). 

Figura 5-6-7-8

Conclusioni

È possibile trattare con ELVeS (Endo Laser Venous System), ambulatorialmente, un paziente complesso sia per le sue caratteristiche (età, peso, comorbilità) che per l’importanza della malattia (classe C della CEAP alta, calibri della giunzione e del tronco elevati).

Dati i calibri della vena, è necessario erogare una quantità elevata di energia, secondo le regole del x20 alla giunzione e del x10 sul tronco safenico.
L’erogazione di alte dosi di energia espone la fibra ottica radiale, specie se mono ring, al rischio di carbonizzazione e quindi con minore efficacia del danno termico. Questo problema è stato sostanzialmente risolto con la disponibilità attuale delle fibre 2 ring. Anche in presenza di un fallimento ecocolordoppler (moncone refluente e tronco refluente), nel lungo termine, il risultato clinico continua ad essere ottimo. La presenza di una ricanalizzazione del tronco safenico con calibro residuo modesto mantiene il reflusso della giunzione e del tronco (giustificando la diagnosi di fallimento strumentale), ma non determina recidive cliniche, né di sintomi né di varici né di ipodermite o ulcera (motivando la conclusione di un ottimo risultato clinico anche nel lungo termine).

Le best practice per la termoablazione laser nella malattia varicosa cronica con tecnica ELVeS: una survey tra i chirurghi italiani

Più di cento tra i maggiori esperti di termoablazione laser ELVeS su tutto il territorio nazionale hanno partecipato recentemente a una survey sulle abitudini di utilizzo della procedura, in termini di organizzazione dell’intervento, protocolli operativi e valutazione del follow-uppost-operatorio. Le risposte più ricorrenti, considerata l’autorevolezza degli intervistati, costituiscono un corpo di best practice prezioso per tutto il settore.

Nell’ottobre del 2018 si è svolto a Milano il 5° Expert Meeting sulla chirurgia laser ELVeS Radial nella malattia varicosa cronica, diventato, per i maggiori esperti italiani in questo campo, una preziosa occasione d’incontro e di confronto tra colleghi. In previsione dell’evento, nel mese di luglio, è stata condotta un’indagine conoscitiva su un campione di utilizzatori della tecnica laser termoablativa al fine di stabilire, in base alle risposte più ricorrenti degli esperti, la best practice in questa specifica procedura chirurgica.

Nella survey sono stati contattati 160 specialisti in chirurgia generale e vascolare, ciascuno dei quali con almeno cinque anni di esperienza nella terapia ablativa della malattia varicosa come primo operatore in una struttura sanitaria dotata di chirurgia, pubblica o privata convenzionata. Le strutture sanitarie di appartenenza degli expert coinvolti sono omogeneamente distribuite sul territorio nazionale e sono quindi rappresentative delle differenti realtà regionali del Sistema sanitario nazionale.

Il questionario, disponibile online, attivo per la durata di 30 giorni, era composto da 19 domande, a risposta multipla, con un controllo e verifica della completezza delle risposte, che indagavano nello specifico le seguenti aree:

  • Setting e organizzazione operatoria
  • Indicazioni e limiti della terapia termoablativa
  • Procedura e protocollo operativo della termoablazione laser
  • Valutazione post-operatoria e suo significato clinico.

Setting e organizzazione operatoria

Al fine di conoscere il modello e il setting operatorio nei quali effettuano la terapia laser ablativa della malattia varicosa, sono state somministrate sei domande specifiche per valutare il volume di anestesia tumescente utilizzata, il tempo operatorio medio per ogni procedura, il personale medico e paramedico coinvolto. Al termine è stato chiesto al partecipante se ritenesse la procedura laser termoablativa ELVeS effettuabile in un regime ambulatoriale e/o a bassa complessità.

L’analisi delle risposte ha fornito risultati molto interessanti: la quasi totalità del campione, il 93% degli intervistati per l’esattezza, effettua un’anestesia tumescente (Figura 1) e il 70% di questi utilizza un volume di tumescenza tra 150 e i 300 cc, in relazione al paziente, all’anatomia della malattia varicosa e all’esecuzione delle flebectomie. Altra informazione cruciale emersa dall’analisi è che la totalità del campione effettua la procedura laser ELVeS coadiuvato da un infermiere/ferrista; inoltre, il 26% dichiara di operare in presenza di un secondo chirurgo e solo il 19% si avvale dell’anestesista.

Alla domanda conclusiva – “Ritieni effettuabile, in sicurezza, in regime organizzativo della chirurgia ambulatoriale a bassa complessità la procedura laser per il trattamento delle varici?” – il 91% ha risposto positivamente (Figura 2).

Figura 1

Figura 2

Indicazioni e limiti della terapia termoablativa

Nell’indagine effettuata, sei delle 19 domande erano finalizzate alla valutazione delle indicazioni e dei limiti della terapia termoablativa laser, cioè, più nello specifico, alla valutazione dei diametri della vena trattata, della sua tortuosità e della sua superficialità cutanea, nonché delle tipologie trattate (grande e piccola safena, perforante) e infine dei limiti operativi al trattamento. Dall’analisi è emerso che il 54% degli expert tratta safene di diametro superiore ai 15 mm, mentre il 40% del campione risponde di utilizzare la tecnica laser ELVeS senza porre limiti tecnici e operativi al diametro massimo della vena, in quanto il protocollo operativo è realmente personalizzabile, in tutta sicurezza, sull’anatomia venosa (Figura 3).

Differente è la risposta alle domande inerenti alle indicazioni cliniche della malattia varicosa quale il trattamento della vena piccola safena (SSV) e delle perforanti. Il 73% dei partecipanti tratta abitualmente la piccola safena con la termoablazione laser ELVeS (Figura 4) ritenendola un’ottima indicazione alla tecnica laser, solo il 21% utilizza la tecnica ablativa nel trattamento delle perforanti mentre il 16% degli intervistati non esegue le flebectomie nella stessa seduta di termoablazione laser ma a distanza di qualche mese per ovviare al possibile dolore intraoperatorio e per minimizzare il trauma chirurgico delle flebectomie.

Figura 3

Figura 4

Procedura e protocollo operativo della termoablazione laser

Nella survey, domande specifiche erano dedicate alla valutazione della procedura e del protocollo operativo per stabilire la modalità di erogazione dell’energia laser, la formula per la determinazione dell’energia (joule) da erogare a ogni centimetro in relazione all’anatomia della vena, la potenza (watt) utilizzata. Agli intervistati è stato chiesto anche se nella stessa seduta operatoria effettuano in simultanea le flebectomie.

Il 79% degli intervistati utilizza la funzione Elves Signal presente sulla piattaforma laser: si tratta di un software che, tramite un avviso sonoro, facilita al chirurgo il compito di seguire il protocollo per l’energia da erogare per centimetro di vena durante la retrazione della fibra Radial 2ring, a tutto vantaggio della standardizzazione della procedura e delle facilità di esecuzione anche per i neofiti. Per quanto riguarda il wattaggio impostato, l’80% utilizza la potenza di 8 watt mentre il 18% si spinge a potenze di 10 watt a seconda dell’anatomia venosa (diametro) e della tipologia di paziente. Interessante notare invece che il 90% utilizza la regola del x10 (diametro medio vena in ortostatismo x10 = joule /cm) al fine di determinare l’energia (joule) da erogare per ogni centimetro (Figura 5). Queste percentuali di risposte sul protocollo sono di estremo interesse, poiché indicano l’uniformità del protocollo laser utilizzato dal campione e soprattutto l’adeguamento dello stesso al paziente e alla sua anatomia secondo un principio fisico comprovato e riconosciuto dalla maggioranza degli expert.

Figura 5

Valutazione post-operatoria e suo significato clinico

Infine, due domande delle survey riguardavano in modo specifico il follow-up post-operatorio e il concetto di fallimento operativo, potenzialmente associato alla mancanza di occlusione di un segmento del tronco e alla persistenza del reflusso alla giunzione safenica. Il 53% degli intervistati non considera un fallimento il persistere di un segmento di tronco non occluso qualora il segmento non sia connesso a vene varicose mentre il 14% non lo considera mai un fallimento operativo. In relazione alla presenza del reflusso alla giunzione safeno-femorale, il 74% non lo considera un fallimento operativo, ma rimane in attesa di un controllo a lungo termine al fine di valutare una possibile recidiva di sintomi o varici.

Conclusioni

  • Ridotto volume di anestesia

Dalla survey emerge con grande evidenza il ridotto volume di anestesia necessario alla termoablazione laser ELVeS rispetto ad altre procedure utilizzate nella chirurgia flebologica. Ciò implica un intervento più rapido ed efficiente, nonché un decorso operatorio più breve e con meno rischi.

  • Risparmio di risorse

La termoablazione laser ELVeS Radial, grazie alla rapidità del trattamento e al ridotto numero di personale coinvolto, consente nel medio e lungo periodo un risparmio economico per la struttura sanitaria, nonché un impiego più razionale ed efficiente delle risorse organizzative, rispetto alle procedure chirurgiche tradizionali.

  • Versatilità della procedura

Il protocollo di erogazione della potenza laser della tecnica ELVeS consente di adattare al meglio la procedura sulle specifiche caratteristiche del paziente e di trattare con grande efficacia anche i diametri venosi maggiori, notoriamente più problematici per le altre metodiche.

  • Sicurezza e facilità d’uso

La funzione ELVeS Signal, notevolmente diffusa tra gli expert intervistati, rappresenta un elemento di sicurezza in più per la corretta erogazione della potenza durante la retrazione della fibra e facilita il processo di apprendimento dell’intera procedura termoablativa.

Histopathologic

Histopathologic differences in the endovenous laser ablation
between jacketed and radial® fibers, in an ex vivo dominant extrafascial
tributary of the great saphenous vein in an in vitro model, using histology and
immunohistochemistry.

Ashpitel HF, Dabbs EB, Salguero FJ, Nemchand JL, La Ragione
RM, Whiteley MS.

J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2019 Mar;7(2):234-245.
doi: 10.1016/j.jvsv.2018.09.017.

PMID:30771831

Endovenous Laser Ablation

Evaluation of Endovenous Laser Ablation for Varicose Veins Using a Computer Simulation Model (Secondary publication).

Hazama H, Yoshimori M, Honda N, Awazu K.

Laser Ther. 2017 Dec 31;26(4):282-287. doi: 10.5978/islsm.17-RE-03. Review.

PMID: 29434428

Free PMC Article

Varico 2 Study

Prospective comparative cohort study evaluating incompetent great saphenous vein closure using radiofrequency-powered segmental ablation or 1470-nm endovenous laser ablation with radial-tip fibers (Varico 2 study).

Lawson JA, Gauw SA, van Vlijmen CJ, Pronk P, Gaastra MTW, Tangelder MJ, Mooij MC.

J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018 Jan;6(1):31-40. doi: 10.1016/j.jvsv.2017.06.016. Epub 2017 Aug 24.

PMID: 29248107