Trattamento di una recidiva della crosse safeno-poplitea.

La termo-obliterazione del moncone residuo con metodica laser e fibra ottica SLIM si è rivelata risolutiva in una paziente di 69 anni con un’ampia recidiva di crosse.

Parliamo di una recidiva di crosse nel momento in cui in precedenza sia stata eseguita una crossectomia. Molti studi riportano che questo tipo di recidiva varicosa [Figure 1,2] è dovuta a un moncone safenico troppo lungo, a una neoangiogenesi o alla progressione della patologia varicosa.

Il moncone lungo è dovuto alla mancata resezione a raso sulla vena profonda ed è dal moncone che insorge la recidiva: ne sono la causa una diagnostica non ottimale e un successivo trattamento chirurgico non corretto. La neoangiogenesi, al contrario, si verifica anche dopo una chirurgia radicale e corretta [Figura 3]. Dati riportati in letteratura indicano una minor incidenza della neoangiogenesi dopo un trattamento endovascolare [Figura 4].

Presso la City Clinic di Bolzano, il mio gruppo si è costruito un’esperienza di oltre 15 anni nel trattamento endovascolare, con 6093 casi trattati. La recente disponibilità di nuove tecnologie, con fibre più sottili (fibra SLIM radiale e 2ring) e con frequenze laser differenti, hanno consentito di effettuare trattamenti molto più selettivi. Nello specifico, oggi è possibile sigillare monconi residui che causano recidive di crosse e vene perforanti chiudendo i vasi a raso con il sistemo venoso profondo, senza esporre il paziente a rischi di trombosi (EHIT).

Anamnesi

Si è presentata alla nostra attenzione una paziente di 69 anni sottoposta nel novembre del 1997 a una crossectomia e stripping della vena piccola safena sinistra, che aveva dato luogo a una recidiva due anni dopo. In ecografia, si è evidenziato un reflusso nel moncone residuo lungo 3,6 centimetri. La paziente è stata sottoposta nell’anno 2009 e nell’anno 2012 a una procedura di scleroterapia con scleromousse (Atossisclerol al 3%); alla scleroterapia è stata associata una miniflebectomia. Nel 2016 la paziente si è ripresentata con un’ampia recidiva dovuta al reflusso dal moncone.

Intervento

Nella scelta terapeutica, abbiamo optato per una termo-obliterazione del moncone residuo associata a flebectomia delle vene varicose. In questa metodica d’intervento, si procede sotto guida ecografica a una puntura diretta del moncone (possibile anche con ago cannula) con inserzione della fibra SLIM fino nella vena poplitea. Sempre sotto controllo ecografico, la fibra viene posizionata a livello della giunzione con la vena profonda. In casi di moncone lungo, come in questo, l’incannulamento sotto guida ecografica non presenta problemi. Il fallimento di questo metodo si verifica quando non si riesce a posizionare la sonda nel moncone refluente, a causa di un moncone troppo corto o tortuoso (la nostra casistica riporta un’incidenza del 20% circa dei casi).

La potenza utilizzata è al massimo di 5 watt, in modalità continua. L’anestesia tumescente serve anche a comprimere il vaso sulla fibra. In seguito alla chiusura del moncone, vengono eseguite le flebectomie in anestesia locale.

A seguire, alla paziente viene applicato un gambaletto elastocompressivo di seconda classe, per circa 10 giorni.

Questi trattamenti sono eseguiti in regime ambulatoriale senza necessità di ricovero.

Risultato e follow-up

La paziente è stata sottoposta a un primo controllo postoperatorio a due giorni; mentre gli ulteriori sono stati a 7 e a 30 giorni. Vengono poi raccomandati controlli a cadenza annuale. A distanza di 3 anni il moncone trattato non è più rilevabile. Attualmente la paziente non evidenzia recidive varicose.