L’articolo del 2018 di Lawson et al. confronta i risultati a 5 anni di follow-up di trattamenti di vene grandi safene refluenti con radiofrequenza (closure fast) versus laser endovenoso (laser a diodi 1470 nm e fibra ottica radiale – ELVeS).

Anche con la termoabolazione laser esiste un rischio di eventi avversi, per quanto molto limitato. La complicanza più frequente è la TVP: nei pazienti a maggior rischio trombotico si prescrive una terapia con eparina o con anticoagulanti orali.

Vengono messe a confronto le gestioni di due unità operative specializzate nel trattamento delle varici con laser endovenoso, in due strutture di due città e regioni differenti.

Grazie alla termoablazione laser, si sono aperte nuove prospettive di trattamento flebologico per i pazienti complessi, che non vengono trattati con chirurgia tradizionale.

La nostra è una peculiare esperienza di collaborazione stabilita da circa un anno e mezzo tra le Unità di Flebologia degli Ospedali di Abbiategrasso e Legnano e l’Unità di wound care dell’Ospedale di Abbiategrasso. Grazie a questo legame, si riesce ad abbinare il trattamento flebologico al trattamento topico con medicazioni tradizionali o avanzate e bendaggi, a seconda della valutazione dell’andamento della lesione e della situazione clinica complessiva, arrivando a ottenere un tasso di guarigione vicino al 100%.

Wound care e flebologia: un binomio vincente

Nell’Unità di wound care, personale infermieristico specializzato, con competenze acquisite tramite formazione accademica universitaria, ha la presa in carico e la gestione di pazienti con ulcere e lesioni cutanee. I soggetti che presentano lesioni vascolari agli arti inferiori – il 70% dei casi – vengono inviati alla chirurgia vascolare precocemente per un primo inquadramento clinico. Quest’ultimo è utile a individuare, per esempio, se si tratti di ulcere venose o arteriose, e in generale se si tratti di un paziente con altre patologie concomitanti, più o meno in compliance rispetto alle terapie mediche e ai trattamenti, in primo luogo al bendaggio e all’elastocompressione.

Generalmente, si tratta di pazienti complessi, con pluripatologie, con compromissione funzionale, od obesi, spesso non autosufficienti e non adeguatamente assistiti. Durante la valutazione e il trattamento nell’Unità di wound care, raccogliamo e trasferiamo informazioni preziose allo specialista che avrà in carico il prosieguo del percorso terapeutico, percorso che potrà essere chirurgico, palliativo o conservativo, a seconda dei casi. Il paziente stesso verrà seguito dall’unità di wound care per le medicazioni anche successivamente all’intervento.

Va sottolineato che l’abbinamento tra la cura medica delle ulcere e il trattamento flebologico chirurgico ha trovato il suo massimo compimento con l’avvento del laser. Grazie a questa metodica, si sono aperte nuove prospettive di cura per tutti i pazienti che, per problemi di condizioni cliniche concomitanti o per età, erano esclusi dal trattamento chirurgico tradizionale.

I segmenti venosi trattati

Presso la nostra struttura, abbiamo trattato e curato diversi segmenti venosi, tra cui, naturalmente, vena piccola e grande safena, perforanti e vene nutrici. Oggi con l’ecodoppler il chirurgo vascolare deve riuscire a identificare i punti di fuga: senza questo è altamente presumibile un fallimento del trattamento, dal momento che ci si può trovare a trattare vene displasiche, crosse anomale e perforanti, che possono influire drasticamente sulla situazione vascolare del paziente.

In questo senso, l’utilizzo di ecodoppler associato alla termoablazione laser, soprattutto con l’avvento delle fibre ottiche slim, ha trasformato in modo radicale il trattamento e la risoluzione dei problemi flebologici, senza dimenticare la facilità del gesto tecnico della legatura di una vena.

L’introduzione del laser nella nostra attività chirurgica ha portato anche a un incremento del numero di interventi effettuati, tenendo conto che inizialmente operavamo solo presso l’Ospedale di Legnano: solo successivamente abbiamo aperto la seconda unità di Abbiategrasso, dove interveniamo esclusivamente con il laser. Con un solo chirurgo, si è arrivati gradualmente a trattare una media di quattro pazienti al giorno, complessivamente una ventina al mese.

Va sottolineato a questo riguardo che il limite rimane di tipo burocratico e di tempo, dal momento che le zone per gli interventi devono essere chiuse per le 13:30. Solo da poco abbiamo disponibile un laser anche a Legnano, e quindi il numero di pazienti trattati non potrà che aumentare.

Bendaggio vs. laser:  il contributo degli studi clinici

Va ricordato che il paziente gestito con trattamento medico (bendaggio e medicazione), viene seguito tre volte alla settimana. In questo modo abbiamo la possibiltà, nel segmento interessato, di ridurre il reflusso e l’ipertensione venosa distrettuale. Con un trattamento medico ben condotto, di norma, l’ulcera può essere guarita. Ma nel medio-lungo periodo, i pazienti che hanno questo problema hanno un’alta incidenza di complicanze e di recidive dell’ulcera, soprattutto per effetto della scarsa accondiscendenza nell’indossare la calza elastica o nel mantenere l’idratazione cutanea.

Gli studi randomizzati hanno mostrato che, rispetto al solo trattamento con elastocompressione e medicazione, il trattamento precoce dei reflussi safenici con tecniche endovascolari accelera la guarigione dell’ulcera stessa (studio EVRA, si veda il box in questa pagina), mentre l’abolizione del reflusso safenico ottenuto con chirurgia tradizionale riduce il tasso di recidiva dell’ulcera (studio ESCHAR, box in questa pagina).

Da questi studi la decisione di trattare il più precocemente possibile il reflusso delle safene e delle perforanti con laser endovenoso ELVeS, con l’obiettivo di ridurre il tempo del trattamento medico e di accelerare la guarigione dell’ulcera stessa. Contemporaneamente, andremo a prevenire in modo più efficace la recidiva dell’ulcera, rispetto anche all’uso permanente della calza elastica, molto spesso omessa dai pazienti.

Come ridurre le “recidive” safeniche?

Una premessa doverosa su questo argomento è che il termine recidiva safenica è improprio, perché chiaramente se la safena è stata rimossa non ci può essere recidiva. Il termine più corretto è ripresa di patologia. La recidiva safenica si avrà solo per un errore tecnico nell’intervento laser. A ogni modo, alla base di ogni intervento deve esserci uno studio flebologico più che accurato, associato a un’adeguata preparazione del chirurgo. Va da sé che l’uso del laser è enormemente più semplice rispetto alla chirurgia tradizionale e questo può indurre un ingannevole senso di sicurezza. Nella realtà esiste un’enorme variabilità nella capacità di uso del laser nei centri ospedalieri, varietà che ha influenzato anche la stesura delle attuali linee guida.

Altri elementi fondamentali per evitare le recidive – o la ripresa di malattia che dir si voglia – sono un gesto tecnico preciso e mirato al trattamento di uno o più punti di fuga e un follow-up adeguato.

Un punto cardine, infine, è chiarire al paziente che la malattia venosa è cronica e non può essere risolta definitivamente dalla chirurgia della safena.

Vantaggi della termoablazione laser

Il vantaggio enorme del laser rispetto alla chirurgia tradizionale è la mininvasività. Se il confronto del laser è con con la scleromousse, gli studi e le linee guida indicano che la differenza non è significativa. Ma nella nostra esperienza, l’ecosclerosi, tende nel tempo a ricanalizzare con più frequenza rispetto a un trattamento con il laser. In altre parole, il laser è definitivo, oltre a essere molto ben tollerato dai pazienti, che hanno la percezione di essere di fronte a un intervento molto più semplice, rasserenante e totalmente ambulatoriale: da qui l’inutilità di esami preoperatori.

La scleroterapia continua a essere vantaggiosa nel distretto sotto-genuale, dove possono manifestarsi problemi come le dermatopatie da stasi. In definitiva, quindi, la tecnica di elezione è la termoablazione laser per la coscia e fino al terzo prossimale di gamba, mentre al di sotto è consigliabile intervenire con la scleromousse.

Quest’ultima è indicata anche in pazienti che presentino ulcere molto vaste, oppure in pazienti obesi o gravemente obesi già sottoposti a terapia chirurgica. Va sottolineato che spesso quella che viene giudicata come una crossectomia mal eseguita risponde a una necessità di scarico di vasi della parete addominale. Lo sviluppo di circoli collaterali nella zona crurale che ne deriva, può creare un quadro non esclusivamente trattabile con il laser. Anche in questi casi, la soluzione ottimale è abbinare la scleromousse per i cavernomi con la termoablazione laser nei punti in cui questi confluiscono in un ramo unico.

Timing e controindicazioni

Come già accennato, il paziente con ulcere afferisce direttamente all’ambulatorio di wound care, e in seguito è indirizzato, in tempi brevissimi, alla chirurgia flebologica. Solo le comorbilità possono influenzare il timing del trattamento, tenuto conto che spesso arrivano alla nostra attenzione quadri clinici molto complessi.

Nel caso si manifestino infezioni importanti, il paziente viene inviato per una valutazione preliminare all’infettivologo, che può decidere di procedere con un tampone colturale e terapia antibiotica mirata per via sistemica, se necessario anche endovenosa. Già così si ottiene una riduzione del 50% dell’area della lesione. L’obiettivo è avere un abbattimento della carica batterica pre-intervento laser.

In sintesi, il paziente deve arrivare al chirurgo con un letto di ferita pronto, senza necrosi o infezioni; comunque, per sicurezza, si effettuerà un tampone anche dopo l’intervento. La mobilizzazione del paziente sarà immediata.  

La termo-obliterazione del moncone residuo con metodica laser e fibra ottica SLIM si è rivelata risolutiva in una paziente di 69 anni con un’ampia recidiva di crosse.

Parliamo di una recidiva di crosse nel momento in cui in precedenza sia stata eseguita una crossectomia. Molti studi riportano che questo tipo di recidiva varicosa [Figure 1,2] è dovuta a un moncone safenico troppo lungo, a una neoangiogenesi o alla progressione della patologia varicosa.

Il moncone lungo è dovuto alla mancata resezione a raso sulla vena profonda ed è dal moncone che insorge la recidiva: ne sono la causa una diagnostica non ottimale e un successivo trattamento chirurgico non corretto. La neoangiogenesi, al contrario, si verifica anche dopo una chirurgia radicale e corretta [Figura 3]. Dati riportati in letteratura indicano una minor incidenza della neoangiogenesi dopo un trattamento endovascolare [Figura 4].

Presso la City Clinic di Bolzano, il mio gruppo si è costruito un’esperienza di oltre 15 anni nel trattamento endovascolare, con 6093 casi trattati. La recente disponibilità di nuove tecnologie, con fibre più sottili (fibra SLIM radiale e 2ring) e con frequenze laser differenti, hanno consentito di effettuare trattamenti molto più selettivi. Nello specifico, oggi è possibile sigillare monconi residui che causano recidive di crosse e vene perforanti chiudendo i vasi a raso con il sistemo venoso profondo, senza esporre il paziente a rischi di trombosi (EHIT).

Anamnesi

Si è presentata alla nostra attenzione una paziente di 69 anni sottoposta nel novembre del 1997 a una crossectomia e stripping della vena piccola safena sinistra, che aveva dato luogo a una recidiva due anni dopo. In ecografia, si è evidenziato un reflusso nel moncone residuo lungo 3,6 centimetri. La paziente è stata sottoposta nell’anno 2009 e nell’anno 2012 a una procedura di scleroterapia con scleromousse (Atossisclerol al 3%); alla scleroterapia è stata associata una miniflebectomia. Nel 2016 la paziente si è ripresentata con un’ampia recidiva dovuta al reflusso dal moncone.

Intervento

Nella scelta terapeutica, abbiamo optato per una termo-obliterazione del moncone residuo associata a flebectomia delle vene varicose. In questa metodica d’intervento, si procede sotto guida ecografica a una puntura diretta del moncone (possibile anche con ago cannula) con inserzione della fibra SLIM fino nella vena poplitea. Sempre sotto controllo ecografico, la fibra viene posizionata a livello della giunzione con la vena profonda. In casi di moncone lungo, come in questo, l’incannulamento sotto guida ecografica non presenta problemi. Il fallimento di questo metodo si verifica quando non si riesce a posizionare la sonda nel moncone refluente, a causa di un moncone troppo corto o tortuoso (la nostra casistica riporta un’incidenza del 20% circa dei casi).

La potenza utilizzata è al massimo di 5 watt, in modalità continua. L’anestesia tumescente serve anche a comprimere il vaso sulla fibra. In seguito alla chiusura del moncone, vengono eseguite le flebectomie in anestesia locale.

A seguire, alla paziente viene applicato un gambaletto elastocompressivo di seconda classe, per circa 10 giorni.

Questi trattamenti sono eseguiti in regime ambulatoriale senza necessità di ricovero.

Risultato e follow-up

La paziente è stata sottoposta a un primo controllo postoperatorio a due giorni; mentre gli ulteriori sono stati a 7 e a 30 giorni. Vengono poi raccomandati controlli a cadenza annuale. A distanza di 3 anni il moncone trattato non è più rilevabile. Attualmente la paziente non evidenzia recidive varicose.

L’Ambulatorio di Flebologia avanzata dell’Ospedale SS Trinità a Romano di Lombardia, in provincia di Bergamo, rappresenta un unicum nel panorama sanitario italiano: gli ottimi risultati raggiunti dimostrano l’efficacia, anche economica, di un modello di flebologia endovascolare in regime ambulatoriale.

La mia esperienza con l’Ambulatorio di Flebologia avanzata dell’Ospedale SS Trinità di Romano di Lombardia, in provincia di Bergamo, ora considerato un centro di eccellenza nazionale, è nata nell’ottobre 2017. In quel periodo infatti sono stato chiamato dal Dipartimento di Scienze chirurgiche dell’azienda sanitaria di Bergamo Ovest, con il mandato di organizzare una struttura di flebologia in regime prettamente ambulatoriale, seguendo i dettami delle linee guida flebologiche internazionali. Queste infatti prevedono un trattamento ambulatoriale puro, eseguito con terapie endovascolari mininvasive.

L’organizzazione della struttura

Siamo partiti con una struttura dedicata all’attività diagnostica, clinica e operativa, nella sede di Romano di Lombardia, affiancata, una volta alla settimana, dalla struttura di Treviglio, sempre in provincia di Bergamo, solo per l’attività diagnostica. Un ambulatorio, precedentemente utilizzato per gli interventi di chirurgia in anestesia locale, è stato modificato e riadattato per creare un percorso in cui il paziente trova, in sequenza, lo spogliatoio e il bagno, la zona operativa e infine una zona di relax in cui rimane in osservazione per 15-30 minuti, prima di essere dimesso.

Nell’ambulatorio opera personale dedicato, con due strumentisti e due infermiere fuori sala, che si alternano nella sala operatoria. Qualche difficoltà l’abbiamo incontrata inizialmente per il reperimento dell’ecografo, che è uno strumento fondamentale per l’intervento di termoablazione laser, poi risolta grazie alla collaborazione dell’ingegneria clinica.

Da sottolineare che la procedura non richiede la presenza di un anestesista durante l’intervento: è sufficiente che questa figura sia presente nella struttura, in caso di emergenze. Particolare attenzione è stata posta al rilassamento dei pazienti, che vengono operati al buio, con la possibilità di ascoltare della musica, e con la presenza tranquillizzante di tutto il personale. L’utilità di questo approccio è sottolineata non solo dalla soddisfazione espressa dai pazienti stessi, ma anche dai numeri relativi alla sedazione, utilizzata in una percentuale irrisoria di casi: basti pensare che nel primo anno sono stati operati 275 pazienti e ne sono stati sedati meno di 10.

Dal reclutamento al post operatorio

I pazienti vengono selezionati nell’ambulatorio di flebologia, che prevede sia l’accesso per le visite flebologiche sia l’accesso per la diagnostica con ecocolordoppler. I candidati vengono messi in lista di attesa, seguendo un protocollo interno appositamente dedicato che prevede delle liste di priorità.

Una volta in lista, le infermiere chiamano i pazienti per la cartella clinica, perché non eseguiamo un pre-ricovero con esami ematochimici, ECG o altri accertamenti pre-operatori. Almeno 15 giorni prima dell’intervento, viene compilata un’anamnesi molto accurata e la chiamata è fatta con una settimana di anticipo: sono periodi di tempo adeguati, anche perché i pazienti possono arrivare da fuori regione. A questo punto viene compilata l’impegnativa per l’intervento, vengono prescritte la calza e la profilassi con eparina e si fissa la data dell’intervento.

È importante sottolineare che ai pazienti viene fornito un opuscolo in cui si spiega che cos’è la malattia varicosa, quali sono i tutti i trattamenti indicati dalle linee guida (in generale, non solo nel nostro centro), qual è l’intervento più indicato per il loro caso, come viene fatta la termoablazione laser, quali sono i possibili rischi ed effetti collaterali. Poi naturalmente si procede con la compilazione del consenso informato e con tutte le indicazioni su come il paziente dovrà comportarsi prima e dopo l’intervento.

Il giorno dopo l’intervento viene fatta un primo ecocolordoppler di controllo e viene programmato il controllo successivo, oppure viene programmato l’intervento di ecosclerosi con schiuma per completare il trattamento dei rami collaterali.

Riassumendo, per tutte le fasi di registrazione, passaggio al CUP, mappatura ecografica, intervento e post-operatorio, il paziente rimane impegnato per circa due ore.

Uno sguardo al futuro

Il centro ha iniziato a funzionare in modo soddisfacente e con ottimi risultati. La stampa locale ha poi diffuso le informazioni sulla nuova opportunità d’intervento laser per la risoluzione delle varici, e quindi anche l’affluenza dei pazienti è aumentata: prima del mio arrivo, venivano eseguiti 20 interventi laser all’anno, dopo il mio arrivo a tutt’oggi, ho praticato quasi 500 interventi di EVLA. L’obiettivo dell’azienda è un ulteriore potenziamento per aggiungere almeno altri 100 pazienti all’anno. Ora siamo a circa sette mesi di attesa per il laser e 7-8 per l’ecosclerosi con schiuma e si rende ora necessaria una figura di assistente, almeno per la diagnostica.

Un modello vincente

L’Ambulatorio di Flebologia avanzata di Romano di Lombardia ha fatto da apripista per una tipologia organizzativa che nel nostro Paese ancora stenta ad affermarsi nel settore pubblico. Molti amministratori si lasciano spaventare dal costo del device, non considerando che i costi per l’azienda comprendono tutto il percorso nella struttura, da quando il paziente entra a quando esce. Complessivamente, il prototipo di una vein clinic sul modello statunitense, con interventi ambulatoriali mininvasivi, è nettamente vantaggioso anche in termini economici, senza contare il risparmio per il sistema sanitario nazionale, dovuto al fatto che si abbattono i rischi di eventuali complicanze tromboemboliche, prescrizioni di anticoagulanti, giorni di ricovero, giorni di assenza dal lavoro e altri costi sociali.

In conclusione, la mia personale raccomandazione è che il professionista che si prende in carico la gestione dell’ambulatorio di flebologia endovascolare si dedichi esclusivamente a questa attività. In altre parole, perché la struttura funzioni con la massima efficienza, occorre evitare che il chirurgo pratichi la chirurgia laser delle varici a latere di altre chirurgie generali o vascolari.

Speriamo che l’affermazione e successo della nostra Flebologia avanzata aiuti a superare le tante difficoltà culturali e politiche che finora hanno frenato la diffusione di questo modello organizzativo.