Si va a tracciare passo a passo come affrontare un caso di vena safena critico, con una tecnologia ormai consolidata ma in continua evoluzione.
Anamnesi
Nel 2008 si presenta in visita un paziente di sesso maschile di 74 anni, obeso (indice di massa corporea 34), iperteso e diabetico in terapia orale, pensionato. La patologia flebologica è a carico della vena grande safena sinistra e si presenta clinicamente con modeste varici di coscia e gamba, senza precedenti di varicoflebite (all’anamnesi non precedenti di trombosi venosa profonda).
L’arto sinistro è edematoso, con segno della fovea e diametro della caviglia sinistra maggiore della destra di 2,5 cm, ed è modicamente sintomatico. Al terzo medio-inferiore di gamba, in sede mediale, si evidenzia ampia zona di dermite ocra (diametro massimo di 13 cm), con al centro una zona più piccola di ipodermite (diametro massimo di 4 cm). Nella zona di ipodermite si rilevano due cicatrici esiti di ulcere venose cicatrizzate. La classificazione clinica C della CEAP è quindi C2, 3, 4a ,4b, 5. Il punteggio del VCSS (Venous Clinical Severity Score) è 9. Il paziente non utilizza compressione elastica e non pratica attività fisica regolare con le gambe, anche se è attivo e si muove senza difficoltà. All’ecocolordoppler venoso, la vena grande safena sinistra è incompetente alla giunzione e sul tronco fino al terzo medio di gamba (sede dell’ipodermite), con reflusso evocabile sia con manovra di compressione/rilasciamento sia con quella di Valsalva. La giunzione safeno-femorale è dilatata (Figura 1), con un calibro massimo di 26 mm. Il calibro medio del tronco safenico è di 10 mm, con presenza di 5 dilatazioni a rosario fino al terzo superiore di gamba, con calibro massimo di 22 mm. Due delle dilatazioni alla coscia sono palpabili. È rilevabile reflusso sulla vena femorale, mentre la vena poplitea è competente.
Figura 1
Intervento
Previa valutazione anestesiologica, è stato programmato un intervento ambulatoriale di laser endovenoso della vena grande safena sinistra.
L’intervento è stato eseguito utilizzando un laser a diodi 1470 nm (Ceralas -Biolitec, Germania) e una fibra ottica a emissione radiale con un solo anello di emissione (Biolitec-Germania). È stata praticata profilassi antibiotica (il paziente è obeso, diabetico, con precedenti di ulcera) e antitrombotica (il paziente ha 74 anni ed è obeso).
La fibra ottica è stata introdotta nella safena con puntura ecoguidata, al terzo medio di gamba, al limite superiore dell’ipodermite. La punta della fibra ottica è stata posizionata a 2 cm dalla giunzione safeno-femorale, caudalmente all’origine della vena epigastica superficiale. L’intervento è stato eseguito in anestesia tumescente, con paziente sveglio. Il laser è stato utilizzato in modalità continua, a una potenza di 6 watt. Sono stati erogati 325 joule/cm nei primi 5 cm dalla giunzione e 121 joule/cm sul tronco safenico. Durante la retrazione della fibra si sono verificati vari episodi di “incollamento” della fibra stessa e la punta della fibra è risultata carbonizzata, quando è stata estratta dalla safena.
Al controllo ecocolordoppler intraoperatorio, il tronco è risultato occluso; alla giunzione residuava un moncone di circa 2 cm, competente, “lavato” dal flusso dell’epigastrica, senza segni di trombosi venosa giunzionale (EHIT). Sono state eseguite 4 flebectomie (2 di coscia e 2 di gamba). Il paziente è stato dimesso tre ore dopo la fine dell’intervento, senza alcun problema particolare. I controlli post-operatori a 2 e 7 giorni hanno confermato i dati dell’ecocolordoppler intraoperatorio (moncone giunzionale competente e tronco safenico occluso) (Figure 2, 3, 4). Il paziente ha eseguito due ulteriori controlli a 4 e 13 mesi dall’intervento che hanno riconfermato l’occlusione del tronco trattato e la competenza del moncone giunzionale.
Figura 2-3-4
Follow-up
Nell’ambito di un programma di follow-up a lungo termine, nel 2018 il paziente è stato richiamato per una rivalutazione clinica ed ecocolordoppler a 10 anni dall’intervento. Il paziente ha attualmente 84 anni; è ulteriormente aumentato di peso (indice di massa corporea 36) e continua a essere attivo. Dopo i primi 2 mesi dopo l’intervento non ha più utilizzato elastocompressione e, dopo il controllo a 13 mesi dall’intervento, non ha eseguito ulteriori controlli. Dal punto di vista clinico il risultato del trattamento è ottimo. Il paziente riferisce di essere asintomatico; non ha avuto nessuna complicazione (in particolare recidive dell’ulcera); non presenta edema alla gamba sinistra; riferisce che la zona di dermite ocra si è ridotta di più della metà; non vi sono segni di ipodermite né di recidiva di varici (salvo presenza di varici reticolari e teleangectasie). La classificazione C della CEAP è quindi C1, C4a, C5 e il punteggio VCSS è 2. Richiesto di esprimere un giudizio sull’intervento, il paziente ha dato un punteggio di 10, su una scala da 1 a 10. All’ecocolordoppler venoso: il moncone giunzionale è corto, competente con manovra di compressione/rilasciamento e refluente sotto Valsalva, con reflusso a bassa intensità (Figure 5, 6). Il tronco safenico presenta una modesta ricanalizzazione lungo tutto il suo decorso, con reflusso solo sotto Valsalva e calibro residuo massimo inferiore a 3 mm. (Figure 7, 8).
Figura 5-6-7-8
Conclusioni
È possibile trattare con ELVeS (Endo Laser Venous System), ambulatorialmente, un paziente complesso sia per le sue caratteristiche (età, peso, comorbilità) che per l’importanza della malattia (classe C della CEAP alta, calibri della giunzione e del tronco elevati).
Dati i calibri della vena, è necessario erogare una quantità elevata di energia, secondo le regole del x20 alla giunzione e del x10 sul tronco safenico.
L’erogazione di alte dosi di energia espone la fibra ottica radiale, specie se mono ring, al rischio di carbonizzazione e quindi con minore efficacia del danno termico. Questo problema è stato sostanzialmente risolto con la disponibilità attuale delle fibre 2 ring. Anche in presenza di un fallimento ecocolordoppler (moncone refluente e tronco refluente), nel lungo termine, il risultato clinico continua ad essere ottimo. La presenza di una ricanalizzazione del tronco safenico con calibro residuo modesto mantiene il reflusso della giunzione e del tronco (giustificando la diagnosi di fallimento strumentale), ma non determina recidive cliniche, né di sintomi né di varici né di ipodermite o ulcera (motivando la conclusione di un ottimo risultato clinico anche nel lungo termine).